Neuroquímica & Subjetividade

Acordei doente mental

A poderosa American Psychiatric Association (Associação Americana de Psiquiatria – APA) lançou neste final de semana a nova edição do que é conhecido como a “Bíblia da Psiquiatria”: oDSM-5. E, de imediato, virei doente mental. Não estou sozinha. Está cada vez mais difícil não se encaixar em uma ou várias doenças do manual. Se uma pesquisa já mostrou que quase metade dos adultos americanos tiveram pelo menos um transtorno psiquiátrico durante a vida, alguns críticos renomados desta quinta edição do manual têm afirmado que agora o número de pessoas com doenças mentais vai se multiplicar. E assim poderemos chegar a um impasse muito, mas muito fascinante, mas também muito perigoso: a psiquiatria conseguiria a façanha de transformar a “normalidade” em “anormalidade”. O “normal” seria ser “anormal”.

A nova edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) exibe mais de 300 patologias, distribuídas por 947 páginas. Custa US$ 133,08 (com desconto) no anúncio de pré-venda no site da Amazon. Descobri que sou doente mental ao conhecer apenas algumas das novas modalidades, que tem sido apresentadas pela imprensa internacional. Tenho quase todas. “Distúrbio de Hoarding”. Tenho. Caracteriza-se pela dificuldade persistente de se desfazer de objetos ou de “lixo”, independentemente de seu valor real. Sou assolada por uma enorme dificuldade de botar coisas fora, de bloquinhos de entrevistas dos anos 90 a sapatos imprestáveis para o uso, o que resulta em acúmulos de caixas pelo apartamento. Remédio pra mim. “Transtorno Disfórico Pré-Menstrual”, que consiste numa TPM mais severa. Culpada. Qualquer um que convive comigo está agora autorizado a me chamar de louca nas duas semanas anteriores à menstruação. Remédio pra mim. “Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica”. A pessoa devora quantidades “excessivas” de comida num período delimitado de até duas horas, pelo menos uma vez por semana, durante três meses ou mais. Certeza que tenho. Bastaria me ver comendo feijão, quando chego a cinco ou seis pratos fundo fácil. Mas, para não ter dúvida, devoro de uma a duas latas de leite condensado por semana, em menos de duas horas, há décadas, enquanto leio um livro igualmente delicioso, num ritual que eu chamava de “momento de felicidade absoluta”, mas que, de fato, agora eu sei, é uma doença mental. Em vez de leite condensado, remédio pra mim. Identifiquei outras anomalias, mas fiquemos neste parágrafo gigante, para que os transtornos psiquiátricos que me afetam não ocupem o texto inteiro. 

Há uma novidade mais interessante do que as doenças recém inventadas pela nova “Bíblia”. Seu lançamento vem marcado por uma controvérsia sem precedentes. Se sempre houve uma crítica contundente às edições anteriores, especialmente por parte de psicólogos e psicanalistas, a quinta edição tem sido atacada com mais ferocidade justamente por quem costumava não só defender o manual, como participar de sua elaboração. Alguns nomes reluzentes da psiquiatria americana estão, digamos, saltando do navio. Como não há cordeiros nesse campo, movido em parte pelos bilhões de dólares da indústria farmacêutica, é legítimo perguntar: perceberam que há abusos e estão fazendo uma “mea culpa” sincera antes que seja tarde, ou estão vendo que o navio está adernando e querem salvar o seu nome, ou trata-se de uma disputa interna de poder em que os participantes das edições anteriores foram derrotados por outro grupo, ou tudo isso junto e mais alguma coisa?  

Não conheço os labirintos da APA para alcançar a resposta, mas acredito que vale a pena ficarmos atentos aos próximos capítulos. Por um motivo acima de qualquer suspeita: o DSM influencia não só a saúde mental nos Estados Unidos, mas é o manual utilizado pelos médicos em praticamente todos os países, pelo menos os ocidentais, incluindo o Brasil. É também usado como referência no sistema de classificação de doenças da Organização Mundial da Saúde (OMS). É, portanto, o que define o que é ser “anormal” em nossa época – e este é um enorme poder. Vale a pena sublinhar com tinta bem forte que, para cada nova patologia, abre-se um novo mercado para a indústria farmacêutica. Esta, sim, nunca foi tão feliz – e saudável. 

O crítico mais barulhento do DSM-5 parece ser o psiquiatra Allen Frances, que, vejam só, foi o coordenador da quarta edição do manual, lançada em 1994. Professor emérito da Universidade de Duke, ele tem um blog noHuffington Post que praticamente usa apenas para detonar a nova Bíblia da Psiquiatria. Quando a versão final do manual foi aprovada, enumerou o que considera as dez pioresmudanças da quinta edição, num texto iniciado com a seguinte frase: “Esse é o momento mais triste nos meus 45 anos de carreira de estudo, prática e ensino da psiquiatria”. Em carta aoThe New York Times, afirmou: “As fronteiras da psiquiatria continuam a se expandir, a esfera do normal está encolhendo”.  

Entre suas críticas mais contundentes está o fato de o DSM-5 ter transformado o que chamou de “birra infantil” em doença mental. A nova patologia é chamada de “Transtorno Disruptivo de Desregulação do Humor” e atingiria crianças e adolescentes que apresentassem episódios frequentes de irritabilidade e descontrole emocional. No que se refere à patologização da infância, o comentário mais incisivo de Allen Frances talvez seja este: “Nós não temos ideia de como esses novos diagnósticos não testados irão influenciar no dia a dia da prática médica, mas meu medo é que isso irá exacerbar e não amenizar o já excessivo e inapropriado uso de medicação em crianças. Durante as duas últimas décadas, a psiquiatria infantil já provocou três modismos — triplicou o Transtorno de Déficit de Atenção, aumentou em mais de 20 vezes o autismo e aumentou em 40 vezes o transtorno bipolar na infância. Esse campo deveria sentir-se constrangido por esse currículo lamentável e deveria engajar-se agora na tarefa crucial de educar os profissionais e o público sobre a dificuldade de diagnosticar as crianças com precisão e sobre os riscos de medicá-las em excesso. O DSM-5 não deveria adicionar um novo transtorno com o potencial de resultar em um novo modismo e no uso ainda mais inapropriado de medicamentos em crianças vulneráveis". 

A epidemia de doenças como TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade) tem mobilizado gestores de saúde pública, assustados com o excesso de diagnósticos e a suspeita de uso abusivo de drogas como Ritalina, inclusive no Brasil. E motivado algumas retratações por parte de psiquiatras que fizeram seu nome difundindo a doença. Uma reportagem do The New York Times sobre o tema conta que o psiquiatra Ned Hallowell, autor de best-sellers sobre TDAH, hoje arrepende-se de dizer aos pais que medicamentos como Adderall e outros eram “mais seguros que Aspirina”. Hallowell, agora mais comedido, afirma: “Arrependo-me da analogia e não direi isso novamente”. E acrescenta: “Agora é o momento de chamar a atenção para os perigos que podem estar associados a diagnósticos displicentes. Nós temos crianças lá fora usando essas drogas como anabolizantes mentais – isso é perigoso e eu odeio pensar que desempenhei um papel na criação desse problema”. No DSM-5, a idade limite para o aparecimento dos primeiros sintomas de TDAH foi esticada dos 7 anos, determinados na versão anterior, para 12 anos, aumentando o temor de uma “hiperinflação de diagnósticos”.  

Pensar sobre a controvérsia gerada pelo nova “Bíblia da Psiquiatria” é pensar sobre algumas construções constitutivas do período histórico que vivemos. Construções culturais que dizem quem somos nós, os homens e mulheres dessa época. A começar pelo fato de darmos a um grupo de psiquiatras o poder – incomensurável – de definir o que é ser “normal”. E assim interferir direta e indiretamente na vida de todos, assim como nas políticas governamentais de saúde pública, com consequências e implicações que ainda precisam ser muito melhor analisadas e compreendidas. Sem esquecer, em nenhum momento sequer, que a definição das doenças mentais está intrinsicamente ligada a uma das indústrias mais lucrativas do mundo atual.

Parte dos organizadores não gosta que o manual seja chamado de “Bíblia”. 

Mas, de fato, é o que ele tem sido, na medida em que uma parcela significativa dos psiquiatras do mundo ocidental trata os verbetes como dogmas, alterando a vida de milhões de pessoas a partir do que não deixa de ser um tipo de crença. Talvez seja em parte por isso que o diretor do National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de Saúde Mental – NIMH), possivelmente a maior organização de pesquisa em saúde mental do mundo, tenha anunciado o distanciamento da instituição das categorias do DSM-5. Thomas Insel escreveu em seu blog que o DSM não é uma Bíblia, mas no máximo um “dicionário”: “A fraqueza (do DSM) é sua falta de fundamentação. Seus diagnósticos são baseados no consenso sobre grupos de sintomas clínicos, não em qualquer avaliação objetiva em laboratório. (...) Os pacientes com doenças mentais merecem algo melhor”. O NIMH iniciou um projeto para a criação de um novo sistema de classificação, incorporando investigação genética, imagens, ciência cognitiva e “outros níveis de informação” – o que também deve gerar controvérsias.

A polêmica em torno do DSM-5 é uma boa notícia. E torço para que seja apenas o início de um debate sério e profundo, que vá muito além da medicina, da psicologia e da ciência. “Há pelo menos 20 anos tem se tratado como doença mental quase todo tipo de comportamento ou sentimento humano”, disse a psicóloga Paula Caplan à BBC Brasil. Ela afirma ter participado por dois anos da elaboração da edição anterior do manual, antes de abandoná-la por razões “éticas e profissionais”, assim como por ter testemunhado “distorções em pesquisas”. Escreveu um livro com o seguinte título: “Eles dizem que você é louco: como os psiquiatras mais poderosos do mundo decidem quem é normal”.

A vida tornou-se uma patologia. E tudo o que é da vida parece ter virado sintoma de uma doença mental. Talvez o exemplo mais emblemático da quinta edição do manual seja a forma de olhar para o luto. Agora, quem perder alguém que ama pode receber um diagnóstico de depressão. Se a tristeza e outros sentimentos persistirem por mais de duas semanas, há chances de que um médico passe a tratá-los como sintomas e faça do luto um transtorno mental. Em vez de elaborar a perda – com espaço para vivê-la e para, no tempo de cada um, dar um lugar para essa falta que permita seguir vivendo –, a pessoa terá sua dor silenciada com drogas. É preciso se espantar – e se espantar muito.

Vale a pena olhar pelo avesso: quem são essas pessoas que acham que o “normal” é superar a perda de uma mãe, de um pai, de um filho, de um companheiro rapidamente? Que tipo de ser humano consegue essa proeza? Quem seríamos nós se precisássemos de apenas duas semanas para elaborar a dor por algo dessa magnitude? Talvez o DSM-5 diga mais dos psiquiatras que o organizaram do que dos pacientes. 

Há ainda mais uma consequência cruel, que pode provocar muito sofrimento. Ao transformar o que é da vida em doença mental, os defensores dessa abordagem estão desamparando as pessoas que realmente precisam da sua ajuda. Aquelas que efetivamente podem ser beneficiadas por tratamento e por medicamentos. Se quase tudo é patologia, torna-se cada vez mais difícil saber o que é, de fato, patologia. Por sorte, há psiquiatras éticos e competentes que agem com consciência em seus consultórios. Mas sempre foi difícil em qualquer área distinguir-se da manada – e mais ainda nesta área, que envolve o assédio sedutor, lucrativo e persistente dos laboratórios. 

Se as consequências não fossem tão nefastas, seria até interessante. Ao considerar que quase tudo é “anormal”, os organizadores do manual poderiam estar chegando a uma concepção filosófica bem libertadora. A de que, como diria Caetano Veloso, “de perto ninguém é normal”. E não é mesmo, o que não significa que seja doente mental por isso e tenha de se tornar um viciado em drogas legais para ser aceito. Só se pode compreender as escolhas de alguém a partir do sentido que as pessoas dão às suas escolhas. E não há dois sentidos iguais para a mesma escolha, na medida em que não existem duas pessoas iguais. A beleza do humano é que aquilo que nos une é justamente a diferença. Somos iguais porque somos diferentes. 

Esse debate não pertence apenas à medicina, à psicologia e à ciência ou mesmo à economia e à política. É preciso quebrar os monopólios sobre essa discussão, para que se torne um debate no âmbito abrangente da cultura. É de compreender quem somos e como chegamos até aqui que se trata. E também de quem queremos ser. A definição do que é “normal” e “anormal” – ou a definição de que é preciso ter uma definição – é uma construção cultural. E nos envolve a todos. Que cada vez mais as definições sobre normalidade/anormalidade sejam monopólios da psiquiatria e uma fonte bilionária de lucros para a indústria farmacêutica é um dado dos mais relevantes – mas está longe de ser tudo. 

E não, eu não acordei doente mental. Só teria acordado se permitisse a uma Bíblia – e a pastores de jaleco – determinar os sentidos que construo para a minha vida. 

ELIANE BRUM

Fonte: Site da Revista Época

EFEITO NOCEBO

O efeito nocebo ocorre quando um tratamento falso inflige sintomas indesejáveis. É o inverso do efeito placebo, caracterizado pela melhora do quadro do paciente apenas pelo efeito psicológico, quando ele recebe um tratamento simulado. A sugestão negativa ou o efeito nocebo ocorre sempre que existirem expectativas negativas, que são frequentemente provocadas quando médicos, por exemplo, explicam todas as complicações que podem ocorrer durante um procedimento indicado ao seu paciente.

Uma parte dos efeitos colaterais das drogas ocorre também por essa indução psicológica, quando, por exemplo, o paciente lê uma bula e passa a sentir os efeitos colaterais descritos nela, ou quando um paciente está sob teste de uma nova medicação, ingere uma cápsula sem a droga, mas começa a ter os mesmos efeitos colaterais descritos pelo medicamento verdadeiro. Essas reações ocorrem por dois motivos: o condicionamento pavloviano e a reação psíquica às expectativas. Uma maneira de se reduzir isso é evitar tocar no assunto “efeito colateral”, o que interfere na questão ética de esclarecer o que será feito com o paciente e quais os riscos. A saída, portanto, é reforçar as vantagens do tratamento proposto.

A mídia também tem um papel alimentador de efeito nocebo, pois toda vez que divulga supostos efeitos danosos de uma substância ou produto pode induzir pessoas sugestionáveis a apresentar sintomas ou até mesmo doenças imputadas ao uso do produto. Um fenômeno que pode indicar o quanto o efeito nocebo está presente em nossas vidas é a chamada hipersensibilidade eletromagnética, que é definida por mal-estar desencadeado por exposição a ondas eletromagnéticas, como as emitidas por telefones celulares. A existência dessa condição é bastante questionada, mas algumas pessoas se queixam de dor de cabeça, tontura, queimação ou formigamento na pele quando expostas a equipamentos eletrônicos. Alguns indivíduos até evitam o convívio o social e se mudam para áreas remotas com menos eletricidade.

Com o auxílio de exames de ressonância magnética pode-se demonstrar que áreas ligadas à sensação de dor estão ativadas no cérebro dessas pessoas quando estão tendo o mal-estar. Ainda que a doença não seja real, os sintomas são.

O doutor Michael Witthoft, da Universidade Johannes Gutenberg, da Alemanha, e o doutor James Rubin, do King’s College de Londres, estudaram a hipersensibilidade eletromagnética e concluíram que ela pode muito bem ser um nocebo. Em seu estudo, colocaram 147 voluntários para assistir a dois documentários. Parte dos voluntários assistiu um filme sobre os potenciais efeitos nocivos dos telefones celulares e aparelhos de rede Wi-Fi e a outra parte assistiu a outro filme que descrevia como esses aparelhos eram seguros. Em seguida, todos os indivíduos eram expostos a ondas de rede Wi-Fi, que se dizia serem reais, mas na verdade não existiam. Resultado: 54% dos voluntários descreveram sensações associadas  à  hipersensibilidade, dois precisaram abandonar o estudo, pois não suportaram os sintomas ocasionados pelas ondas imaginárias. Apesar de ambos os grupos apresentarem sintomas, o grupo que assistiu ao documentário que mostrava os perigos dos aparelhos foi o que mais apresentou sintomas.

O Dr. Wittihoft acredita que a simples antecipação de efeitos colaterais pode desencadear dor e distúrbios, e assim, a mídia sensacionalista pode interferir negativamente na saúde de grande parte da população quando divulga dados sem base científica sobre riscos de um determinado produto ou medicamento criando verdadeiras neuroses ou até doenças.

Por Rogério Tuma

FONTE: Revista Carta Capital

Quando o estresse penetra na pele

Às 5h45 do dia 17 de janeiro de 1995 a terra tremeu no sul do Japão. Em apenas 20 segundos, a catástrofe natural em Kobe eliminou ávida mais de 6 mil pessoas e aniquilou 300 mil casas. A violenta destruição não passou incólume pelo psiquismo dos afetados. Conforme comprovam inúmeros estudos, nas áreas destruídas repentinamente muito mais gente passou a sofrer de doenças vasculares associadas ao estresse, em comparação às estatísticas nas regiões não afetadas. 

No entanto, a sobrecarga emocional não prejudica apenas o coração. O dermatologista Atsuko Kodama, do Centro Médico de Câncer e Doenças Cardiovasculares de Osaka, observou em 1999 que a catástrofe provocou um efeito surpreendente: piorou sensivelmente também a situação da pele de muitas pessoas com neurodermite. Mais de um terço da população passou a sofrer de eczemas, coceiras e inflamações cutâneas com mais frequência. 

Essa constatação não surpreende pessoas que sofrem com problemas de pele. Em geral, elas sabem que irritação, preocupações e tensão podem piorar os sintomas. Principalmente as doenças de pele inflamatórias como a neurodermite, a psoríase (uma manifestação autoimune que causa uma forte descamação da pele) ou o vitiligo pioram justamente quando estamos diante de uma situação na qual nos sentimos avaliados, enfrentamos uma grande frustração ou em casos de conflito. 

Em várias ocasiões a origem do problema está na infância. É o que demonstraram em 2010 a psicóloga Edita Simoni e seus colegas do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de Rijeka, na Croácia. Os pesquisadores entrevistaram pacientes com psoríase e pessoas saudáveis do grupo de controle, perguntando sobre experiências traumáticas que tinham vivido na infância. De fato, aqueles que sofriam de psoríase relataram com muito mais frequência experiências dolorosas e estressantes. Vários, no entanto, começaram a sofrer com as escamações de pele somente na adolescência. Os pesquisadores supõem que, provavelmente, a instabilidade emocional tão presente nessa fase da vida reforça os efeitos negativos das vivências traumáticas. 

Mas por qual caminho o estresse “penetra na pele”? Segundo médicos e psicólogos, a tensão e a sobrecarga emocional crônicas desequilibram as defesas do corpo – principalmente se faltam estratégias pessoais adequadas de superação (por exemplo, acompanhamento psicológico, hábito de praticar meditação e espaço entre os afazeres diários para simplesmente se dedicar a atividades prazerosas).

EM DESEQUILÍBRIO 
Quando enfrentamos uma situação estressante, os sistemas nervoso, hormonal e imunológico reagem com um complicado mecanismo de adequação. O corpo libera mais os chamados receptores adrenérgicos: adrenalina e noradrenalina. Essas substâncias elevam a frequência cardíaca e a pressão sanguínea – o que nos prepara para uma eventual fuga ou luta. Além disso, deflagram processos que podem culminar em inflamações: células do sistema imunológico se deslocam do sangue até os tecidos para atacar potenciais agentes patogênicos, caso estes sejam identificados.

Pouco depois, entra no jogo o cortisol, conhecido como o hormônio do estresse. Sua tarefa consiste em reverter as inflamações causadas pela adrenalina e noradrenalina. Problemas crônicos, principalmente na infância, costumam atrapalhar o equilíbrio dessas duas reações. Assim, em algum momento o corpo pode não produzir mais cortisol suficiente. Se essas pessoas são submetidas a fortes sobrecargas psíquicas, as inflamações resultantes não são mais aliviadas – um passe livre para as neurodermites e outros problemas de saúde.

Em 2008, pesquisadores coordenados por Eva Peters, da Santa Casa de Berlim, descobriram a importância de outro sistema bioquímico do estresse para doenças psicossomáticas de pele – o chamado eixo de neuropeptídeos e neurotrofinas. Durante um dia inteiro, os cientistas submeteram camundongos que sofriam de uma espécie de neurodermite a um barulho que causava temor. 

Ao analisarem a pele dos animais procurando diversos marcadores de inflamações, os pesquisadores alemães perceberam a presença de um tipo específico de célula nervosa que se multiplica de forma especialmente rápida em situações de estresse. Nessas ocasiões, os neurônios liberam diversas moléculas mensageiras, entre elas a proteína “substância P”. Esta, por sua vez, põe em cena os mastócitos – agentes do sistema imunológico que liberam histamina (substância que aparece em caso de alergias, causa coceiras insuportáveis e faz a pele inchar). Aparentemente ela também é responsável pelo surgimento de eczemas em fases de turbulências psíquicas. 

Agora cientistas buscam possibilidades de tornar a substância P inócua. “Um medicamento que inibisse o efeito da substância poderia ser um importante elemento terapêutico para refrear as reações inflamatórias da pele”, acredita Eva Peters. O problema é que nem sempre apenas medicamentos são suficientes para reverter processos orgânicos complexos. Hoje, médicos e psicólogos utilizam cada vez mais técnicas de relaxamento e psicoterapia para complementar os procedimentos de tratamento dermatológico. “Parece inegável que doenças crônicas de pele estão, na maioria dos casos,  associadas a doenças psíquicas como ansiedade e depressão”, afirma Uwe Gieler, da Clínica de Psicossomática e Psicoterapia da Universidade de Giessen, na Alemanha.

Muitas vezes, os problemas físicos e psíquicos entram em um ciclo vicioso: o estresse estimula as reações inflamatórias da pele e a coceira aumenta. Os pacientes se coçam, o que piora ainda mais a inflamação. Assim, principalmente as noites se tornam uma tortura. Instaura-se então um círculo vicioso: as pessoas dormem mal, sua disposição e desempenho durante o dia diminuem e elas tendem a sentir o estresse “normal” de fora especialmente pronunciada, o que prejudica ainda mais os sintomas. Além disso, devido às alterações visíveis da pele, frequentemente se sentem estigmatizadas e emocionalmente fragilizadas.

Alguns programas de acompanhamento têm ajudado crianças, jovens e seus pais a lidar com a patologia. Na Alemanha foi desenvolvido o Consórcio para Treinamento para Conviver com Neurodermite (Agnes, na sigla alemã), com base na psicologia comportamental.  Durante as reuniões, médicos e psicólogos oferecem informações sobre a doença; ensinam, por exemplo, como agem os desencadeadores típicos das crises e como evitá-los. Os pacientes aprendem como cuidar corretamente da pele e o que podem fazer contra a coceira. Administração do estresse e técnicas de relaxamento estão também entre os temas abordados. Além disso, os participantes têm a oportunidade de trocar experiências e buscar os possíveis sentidos que os sintomas ocupam em sua história de vida. 

Outro programa, Estudo Alemão sobre Intervenções em Dermatite Atópica (Gadis, na sigla em inglês), realizado com mais de 800 crianças e adolescentes que sofriam de neurodermite, mostrou que um treinamento de seis semanas pode favorecer sensivelmente o estado da pele. Tanto as crianças quanto adultos que cuidavam delas passaram a lidar melhor com a doença e sua qualidade de vida melhorou muito. Um ano após o treinamento, os efeitos ainda permaneciam. Atualmente, especialistas concordam que aprender como superar o estresse psíquico, todos os dias, é essencial para nos sentirmos bem na própria pele.

Angelika Bauer-Delto

FONTE:   Revista Mente & Cérebro